Milliardkonsern står bak alvorlig doseringsfeil

13. juni sendte Norsk helsenett (NHN) følgende mail til Helsedirektoratet:

«Viser til samtale nå nettopp om en alvorlig situasjon knyttet til utlevering av resepter i sykehus der man benytter Helseplattformen. Reseptene er forskrevet i annet system. Det vises feil dosering, for eksempel kan man få informasjon om at en tablett skal tas daglig, mens den egentlig er forskrevet ukentlig. Da får pasienten altfor mye medisin og dette er jo alvorlig, liv kan gå tapt».

NHN satte i gang undersøkelser, og det ble kjapt klart at feilen ikke kun gjelder resepter i Helseplattformen.

Helsedirektoratet varslet kommuner og sykehus om at feilen hos en journalleverandør har ført til at pasienter i pleie- og omsorgssektoren og sykehus kan ha fått alvorlig feil dose medisin. 

NHN har sporet feilen tilbake til 2021. Nå viser det seg at feilen også gjelder apoteker. NHN vil ikke opplyse hvem leverandøren er. 

– Dette dreier seg ikke om hemmelighold, slik vi ser det, men at vi sikrer en fortsatt åpen dialog med berørte aktører og aktuelle leverandører, sier direktør Odd Martin Solem for divisjon Helsepersonell i NHN.

– Infodoc har funnet feil

Nå viser korrespondanse mellom NHN og Helsedirektoratet at EG, som eier journalsystemet Infodoc Plenario, står bak feilen. 

Det viser e-poster mellom NHN og Helsedirektoratet som Kommunal Rapport har fått innsyn i. 

– Infodoc har funnet en feil i sin kode som skaper feilsituasjonen som er beskrevet. Feilen oppstår når Infodoc Plenario mottar og deretter fornyer en resept, skrev NHN i en e-post til Helsedirektoratet 14. juni.

NHN bekrefter overfor Kommunal Rapport at de ikke har funnet doseringsfeilen hos andre leverandører enn Infodoc Plenario.

Pasientjournalsystemer

Infodoc leverer skybaserte, elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ) til fastleger, spesialister og kommunehelsetjeneste.

EG sysselsetter mer enn 2.000 personer, primært i Norden. I 2022 var konsernets omsetning 2,1 milliarder danske kroner. Selskapet ble startet av EDB Gruppen i Danmark i 1978.

Infodoc ble kjøpt opp av PatientSky Group for 280 millioner kroner i 2020. Tre år senere kjøpte EG PatientSky SaaS.

EG henviser til NHN

Senior visepresident Laila Aarseth i EG Healthcare Norge vil ikke kommentere hvordan feilen kunne vare i tre år. Den ble nylig oppdaget av farmasøyten Anne-Marie Tessem ved Sykehusapoteket i Trondheim.

– EG uttaler seg ikke om kundeforhold/samarbeidsforhold. Derfor har vi ingen kommentarer, men henviser til Norsk Helsenett, skriver Aarseth i en mail til Kommunal Rapport. 

Helsedirektoratet har anslått at doseringsfeilen gjelder nesten 2.000 av totalt 11 millioner resepter. Minst 115 merkenavn med 40 virkestoffer er berørt.

Doseringsfeilen med størst skadepotensial er sannsynligvis metotrexat. Den er en cellegift, som brukes på to måter: Enten i høye doser til kreftbehandling, eller i lave doser til behandling av blant annet revmatisme.

Helsepersonell har i årevis advart mot at feil dosering av dette legemiddelet kan føre til dødsfall.

I 2020 skal en sykehjemspasient dødd på grunn av feil dosering med metotreksat, ifølge Oppland Arbeiderblad (krever innlogging).

I fjor omtalte TV2 to dødsfall etter feil bruk av legemiddelet.

Helsemyndighetene vet ikke i hvilken grad doseringsfeilen er blitt oppdaget blant annet på sykehjem før pasienter har fått medisin.

Kommuneoverlege: Åpenhet er best

Leder Ivar Halvorsen i IT-utvalget i Den norske legeforening mener alle er tjent med at feil finnes raskt og blir rettet.

– Da må vi ha en god meldekultur. Dette kunne skjedd alle. Åpenhet er en god ting, sier Halvorsen som også er en av kommuneoverlegene i Stavanger.

Ber om fortsatt retting

Rotårsaken til feilen var en kodefeil i Infodoc Plenario, som har generert resepter med feil. Dette har også medført at andre systemer har kunnet importere disse reseptene med feil og deretter videreføre feilen.

Den tekniske feilen som førte til feildoseringen er nå rettet i Infodoc Plenario. Men selv om feilen er rettet, eksisterer det fortsatt tidligere resepter med feil dosering, opplyser direktør Odd Martin Solem for divisjon Helsepersonell i NHN.

– Kartlegging og retting av disse reseptene pågår fortsatt, sier han.

Helsedirektoratet ønsker derfor fortsatt at sykehus, fastleger og kommunale helse- og omsorgstjenester går gjennom sine medikamentkurver og medisinkort. De bør spesielt sjekke legemidler som vanligvis doseres sjeldnere enn daglig.

– Og så må de følge opp pasienter der de ser at det er nødvendig, sier fagdirektør og lege Jacob Holter Grundt i Helsedirektoratet.