Norsk helsenett har funnet alvorlig doseringsfeil på apotek

– Vi vet ikke noe om konsekvens. De meldes eventuelt til Helsetilsynet, sier fagdirektør og lege Jacob Holter Grundt i Helsedirektoratet.

Helsetilsynet opplyser at de ikke finner noen varsler om alvorlige hendelser knyttet til de tre utleveringene som har skjedd etter nyttår. 

Risikerer overdosering

Helsedirektoratet og Norsk helsenett (NHN) varslet 13. juni kommuner og sykehus om at en feil hos en journalleverandør har ført til at pasienter i pleie- og omsorgssektoren og sykehus kan ha fått alvorlig feil dose medisin.

Feilen er at medisin som ikke skal tas daglig, for eksempel én gang i uken, er blitt merket med daglig inntak. 

Feilen er sporet tilbake til 2021. Helsetilsynet har foreløpig ikke oversikt over eventuelle skader eller dødsfall etter doseringsfeil i pleie og omsorgssektoren og på sykehus.

Helsedirektoratet sa 13. juni at «Det er ikke grunn til å tro at feilen har medført feil dosering på etikettene på pakninger som pasienten selv håndterer». Men det stemmer ikke. Det viser korrespondanse mellom NHN og Helsedirektoratet som Kommunal Rapport har bedt om innsyn i. 

Videre feilsøking og kvalitetssikring viser følgende status for apoteker:

• Utleveringene på apotek gjelder to personer. Den ene personen har hentet medisin to ganger på samme resept. Det har altså vært totalt tre utleveringer.
• En resept gjelder legemiddelet metotrexat, med penn til injeksjon.
• Pasienten har hentet medisin på resepten to ganger, den 27. mars og 21 mai. Utdelt mengde utlevering vil rekke til omtrent to uker ved daglig dosering.
• Legekontoret har bekreftet at resepten er tilbakekalt i reseptformidleren.
• Den andre resepten gjelder legemiddelet flukonazol (handelsnavn Diflucan). Det er et middel mot soppinfeksjon.
• Aktuell dose en gang ukentlig kan også gis som daglig behandling over tid ved visse tilstander, og forventes ikke gi skade.
• Legekontoret har foreløpig ikke bekreftet at resepten er tilbakekalt.
• Norsk Helsenett har gjort gjentatte henvendelser til legekontorene, men har ikke fått bekreftet fra noen av de to virksomhetene at de har kontaktet pasienten.

Har tidligere ført til dødsfall

Helsepersonell har i årevis advart mot at feil dosering av metotrexat kan føre til dødsfall. Medikamentet brukes hyppig ved kreft og leddgikt. 

I 2020 skal en sykehjemspasient dødd på grunn av feil dosering med metotreksat, ifølge Oppland Arbeiderblad (krever innlogging).

I fjor omtalte TV2 to dødsfall etter feil bruk av legemiddelet.

Helsedirektoratet tror at det er lite sannsynlig at pasienten, som to ganger har hentet metotrexat på apoteket med feil dosering på etiketten, er blitt skadet fordi medisinen som ble hentet ut ikke varer mer enn to uker hvis den blir tatt daglig. 

– Derfor er det lite sannsynlig at pasienten har brukt høy daglig dose over lengre tid. Vi har imidlertid ikke opplysninger om hvorvidt det kan ha oppstått skadelig virkning i løpet av kortere tid, sier Holter Grundt.

2.000 resepter på sykehus og i kommuner

Resepter med mulig feil doseringsfeil på sykehus og i pleie og omsorgssektoren er langt mer omfattende enn på apoteker. 

Helsedirektoratet har anslått at feilen gjelder nesten 2.000 av totalt 11 millioner resepter. 115 merkenavn med 40 virkestoffer er berørt. 

Helsemyndighetene vet ikke i hvilken grad feilen er blitt oppdaget av blant annet helsepersonell på sykehjem før pasienter har fått medisin.

NHN: – Fortsatt mulig feil i resepter

Den tekniske feilen som førte til feildoseringen er nå rettet hos leverandøren. Det betyr at det ikke skal skrives ut nye resepter med doseringsfeil. Men selv om feilen er rettet, eksisterer det fortsatt tidligere resepter med feil dosering, opplyser direktør Odd Martin Solem for divisjon Helsepersonell i NHN. 

– Kartlegging og retting av disse reseptene pågår fortsatt, sier han.

– Hvordan kunne feilinformasjonen om at feilen ikke gjaldt apoteker, skje?

– Denne hendelsen har pågått over tid og var innledningsvis uoversiktlig. I løpet av perioden har NHN løpende informert ut fra den informasjonen vi til enhver tid har hatt tilgjengelig, sier Solem.

Helsedirektoratet: – Sjekk resepter

Helsedirektoratet ønsker fortsatt at sykehus, fastleger og kommunale helse- og omsorgstjenester går sine medikamentkurver og medisinkort. De bør spesielt sjekke legemidler som vanligvis doseres sjeldnere enn daglig.

– Og så må de følge opp pasienter der de ser at det er nødvendig, sier Holter Grundt i Helsedirektoratet.