Kombilegen – en truet art

Fastlegeordningens suksess er basert på nærhet, kontinuitet, longitudinell kunnskap og gjensidig lojalitet mellom pasienter og fastlege. De samme verdiene ligger til grunn for en lokal samfunnsmedisiners arbeid for sin kommune og befolkning.

Mens fastlegen diagnostiserer og behandler individer, diagnostiserer og behandler samfunnsmedisineren samfunnet og omgivelsene. For å ivareta denne oppgaven er kommunene pålagt å ha en kommuneoverlege/medisinsk faglig rådgiver.

Hvordan tjenesten er organisert varierer. I større kommuner sitter ofte kommuneoverlegen i rådmannens stab eller er organisert som en del av administrasjonen. I mindre kommuner er stillingen ofte kombinert med andre oppgaver, for eksempel fastlegearbeid eller lederstilling – en såkalt «kombilege».

Jeg har vært en slik kombilege i en liten distriktskommune i mange år. I 2004 skrev jeg en artikkel i Utposten om utfordringene som kommuneoverlege, fastlege og leder for helsetjenesten:

«Å være kommunelege er å arbeide med litt av hvert og litt til. Som fastlege bør du være generalist, humanatlet og empatisk, som helseleder må du være tydelig og reflektert og vise omsorg for dine ansatte, som ansvarlig for lønn og budsjett er det bra om du har tvangsnevrotiske personlighetstrekk. I politisk arbeid må du være tålmodig og på grensen til patologisk sta. Som medisinsk faglig rådgiver bør man være jurist med stort hjerte og samfunnsinteresse.»

 Jeg beskrev en hverdag der jobben besto i å sortere; hva som måtte gjøres, hva som måtte gjøres godt og mindre godt, hva som kunne vente, hva som ikke trengte gjøres og som kunne hives i fjernarkivet. Jeg konkluderte med at arbeidet var en umulighet, men som likevel ga mange muligheter.

Under utdanningen til spesialist i samfunnsmedisin gjennomførte min veiledningsgruppe et fiktivt samfunnsmedisinsk tilsyn i min kommune. Rådmannen ble spurt om hvordan det samfunnsmedisinske arbeidet i Bø kommune var organisert. Hun nølte, tygget litt på det, og så svarte hun: «Jeg har full tillit til Anders», det vil si tillit til at Anders sorterer og navigerer i mulighetsrommet.

Men det stilles samme krav til en liten kommune som Bø med 2.500 innbyggere som til Oslo. Jeg som alene samfunnsmedisiner i en udefinert stillingsstørrelse skal gjøre det samme som en hel avdeling i Oslo. Kanskje var grunnen til at jeg tross alt var så positiv i 2004 basert på rein skjær uvitenhet?

Jeg er nå ferdig med fem års spesialistutdanning  i samfunnsmedisin. Utdanning gir kompetanse og dermed mulighet til å utføre jobben på en god måte, men også innsikt i hva som faktisk kreves. Det var lettere å ignorere ting jeg ikke kjente til enn ting jeg nå er klar over.

Fastlegeordningen er i krise, framfor alt på grunn av økende antall oppgaver og ansvar. Også i lederjobber i helse- og omsorgssektoren stilles det høyere krav.

I takt med økende behov for helse- og omsorgstjenester, og begrensede ressurser, har kommunene forstått at samfunnsmedisin er viktig for å sikre gode levevilkår, men også for å organisere helsevesenet på en effektiv måte. Kravene øker derfor i kombilegens alle tre stillinger, og forventningsgapet mellom det mulige og umulige blir større.

Lenge klarte jeg likevel å navigere i krysspresset mellom ulike krav og forventninger. Jeg ble flinkere til å sortere, og kanskje framfor alt til å ignorere, men jeg føler nå at entusiasme og lojalitet ikke lenger er nok til å kompensere for følelsen av utilstrekkelighet.

Forutsetningen for å leve med det umulige, er at omgivelsene forstår rammebetingelsene, og at både medarbeidere, kolleger og kommuneledelse kan leve med de prioriteringer kommuneoverlegen gjør, akseptere halvgjort arbeid, og framfor alt akseptere behovet for autonomi og selvstyring.

Den uunngåelige rolleblandingen som kombilegen og hans omgivelser må forholde seg til, kan skape utfordringer. Framfor alt kan konflikten mellom å være linjeleder – der lojaliteten er knyttet til eget ansvarsområde – og å være medisinsk faglig rådgiver – der lojaliteten er til befolkningen som helhet, skape gnisninger internt i organisasjonen.

Kombilegen er en truet art. Svekket habitat og levevilkår gjør at man kanskje må akseptere at den omnipotente generalisten, legen med stort L som skal mene noe om alt og alle, blir borte.

Det er ikke nødvendigvis noe å sørge over. Men de samfunnsmedisinske oppgavene, både som intern medisinsk faglig rådgiver i kommunen og ansvaret for innbyggernes ve og vel, er fortsatt viktige og må ivaretas.

Der er mange små kommuner i dette landet. Til tross for at øvrigheten gjør alt de kan for å slå oss sammen, kommer det fortsatt til å finnes mange små kommuner i overskuelig framtid. Alle disse, kanskje framfor alt disse, trenger samfunnsmedisinsk kompetanse.

Det er mulig at kombilegen er død, men kombilegens unike lokalkompetanse og forståelse for sitt nærsamfunn må ikke reduseres gjennom sentralisering av samfunnsmedisinen. Den lokale samfunnsmedisineren trenger nettverk, faglig støtte og hjelp, men bør ikke fjerne seg fra sitt lokalsamfunn.

Vi trenger interkommunale samfunnsmedisinske sentre med kompetanse, kapasitet og faglighet, som sammen med de lokale samfunnsmedisinernes entusiasme og lojalitet kan sikre gode tjenester og levekår også i de små kommunene.