Eldre kvinne ble funnet død i 34 kuldegrader – Statsforvalteren oppretter tilsynssak

Assisterende kommunedirektør Elisabeth Larsen i Karasjok kommune bekrefter til iFinnmark at Statsforvalteren i Troms og Finnmark har opprettet tilsynssak.

Karasjok kommune har laget en rapport etter hendelsen.

Rapporten viser blant annet at alarmsystemene ikke fungerte som de skulle, og at svikt i rutiner og kommunikasjon mellom nattevakter bidro til hendelsen.

Les også:

Feil helsehjelp kan ha ført til 529 dødsfall

Hendelsen skjedde i 4-tiden natt til 3. januar. Den 91 år gamle kvinnen forsvant fra leiligheten i en bemannet omsorgsbolig. Nattevakten ringte nødetatene da kvinnen ble oppdaget på bakken utenfor omsorgsboligen i 34 kuldegrader. Det ble startet hjerte- og lungeredning, men beboeren ble erklært død da lege og ambulanse ankom stedet.

I kommunens rapport er det også avdekket at kjente feil med døralarmer og magnetlåser ikke ble meldt som avvik i kommunens systemer.

– Vi kan med stor sannsynlighet anta at denne tragiske hendelsen kunne vært forhindret dersom døralarmer og varslingssystem hadde fungert etter sin hensikt, skrev kommunen i en pressemelding 30. januar.

Les også:

Feilene som kan føre til dødsfall i helse og omsorg

Videre konkluderer rapporten med at de pårørende ikke fikk tilstrekkelig informasjon om sine rettigheter og hvilke instanser de kunne kontakte.

Kommunen iverksatte umiddelbart flere strakstiltak etter hendelsen, som blant annet sikring og vedlikehold av alarmsystemer. Det er laget en plan for lukking av avvik innen 30. juni.

(©NTB)