Hun meldte fra om alvorlig doseringsfeil: – Merkelig at feilen ikke ble oppdaget tidligere

– Det er merkelig at feilen ikke ble oppdaget tidligere, sier farmasøyt Anne-Marie Tessem ved Sykehusapoteket i Trondheim om doseringsfeilen. 

Helsedirektoratet advarte nylig kommuner og sykehus om at en feil hos en journalleverandør har ført til at pasienter i pleie- og omsorgssektoren og sykehus kan ha fått en daglig dose i stedet for én dose i uken.

Feilen gjelder legemidler som blir hentet ut på apotek og av helsepersonell på sykehjem, hjemmesykepleie og sykehus via pasientjournaler og kurvesystemer.

Feilen oppsto allerede i 2021. Den ble ikke oppdaget av journalleverandøren, men av Tessem som jobber med legemiddelsamstemming på St. Olavs hospital.

Endret dosering

Det skjedde da hun skulle gå igjennom eksterne e-resepter for en ny pasient.

– Pasienten hadde resepter fra før, som jeg skulle legge inn i Helseplattformen. Da jeg trykket på «plusstegnet», så jeg at teksten endret seg fra «én gang ukentlig» til «daglig» dosering. Jeg meldte feilen til Helseplattformen fordi trodde jeg feilen lå der, sier Tessem.

Helseplattformen er en felles digital plattform for hele helsetjenesten i Midt-Norge.

– God meldingskultur

Fagleder Janne Kutschera Sund for legemidler i Helseplattformen forteller at de rutinemessig undersøker om kilden til innmeldte feil ligger i Helseplattformen eller i andre systemer.

– Helseplattformen som tjenesteleverandør har etablerte systemer for å følge opp innmeldte feil og avvik. Da vi avdekket at kilden til feilen ikke lå i vår løsning, meldte vi ifra til Norsk helsenett, sier Kutschera Sund.

NHN: Dette er jo alvorlig

13. juni gikk alarmen mellom Norsk helsenett (NHN) og Helsedirektoratet. NHN skrev følgende i en mail til direktoratet: 

«Viser til samtale nå nettopp om en alvorlig situasjon knyttet til utlevering av resepter i sykehus der man benytter Helseplattformen. Reseptene er forskrevet i annet system. Det vises feil dosering, for eksempel kan man få informasjon om at en tablett skal tas daglig, mens den egentlig er forskrevet ukentlig. Da får pasienten altfor mye medisin og dette er jo alvorlig, liv kan gå tapt».

– Kan spore tidligere behandling

Helseplattformen har ikke avdekket noen alvorlig feilbehandling hos sine pasienter knyttet til e-Reseptfeilen.

– Vi har gode rapporter og søkefunksjonalitet i Helseplattformen. Når det oppstår feil, kan vi raskt identifisere pasienter som kan være berørt. Det er veldig lett å gå tilbake og blant annet se hvilke legemidler og dosering pasienter har fått hos ulike behandlere. Det kunne vi ikke tidligere, sier Kutschera Sund.

– Åpenhet er viktig

Helsedirektoratet er dataansvarlig for løsningen reseptformidleren. Norsk helsenett er leverandør av løsningen og databehandler på vegne av Helsedirektoratet.

Norsk helsenett vil ikke fortelle hvilken journalleverandør som har hatt alvorlig feil i medisindoseringen i tre år. Kutschera Sund synes åpenhet rundt feil i helsevesenet er helt sentralt.

– Helseplattformen tilstreber å være åpen om feil og varsle, slik at de ikke går under radaren. Det er viktig å kunne lære av hverandre for å unngå nye feil, sier hun.

- En del tekniske brukerfeil

Tessem er opptatt av at helsepersonell må være oppmerksomme på mulige feil.

– Vi farmasøyter observerer at det dessverre gjøres en del tekniske brukerfeil på legemiddelområdet i Helseplattformen. Det er fort gjort å gjøre feil som «blir med videre», og enkelte feil er det tungvint å rette opp i. I tillegg viktigheten av å melde inn feil, er en annen lærdom man kan dra av denne saken, at man generelt sett må passe seg for å stole helt blindt på teknologi, sier hun.